NHG standaard diabetes type 2

Doel

Het primaire doel van de diabetes behandeling door huisartsen is niet veranderd in de nieuwe NHG-standaard. En dat doel ishet voorkómen en behandelen van klachten en complicaties, zoals het verhoogde risico op hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Ook de medicatie opbouw is voor de eerste drie stappen gelijk gebleven, alleen stap 4 is gewijzigd.

*Opindicatie bij een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde

Veranderingen

De belangrijkste punten uit de vernieuwde NHG-standaard zijn:

• Een lagere HbA1c streefwaarde in het begin van de ziekte is heel belangrijk om complicaties en mortaliteit op de lange termijn te voorkomen.
• NHG houdt nog vast aan NPH-insuline (humaan insuline) boven insuline-analogen. De reden hiervoor is dat er geen goede onderzoeken zijn die aantonen dat nieuwe middelen beter werken.
• De nieuwe middelen in stap 4 (DPP-4/GLP-1) kunnen worden ingezet naargelang leeftijd, diabetesduur, levensverwachting, comorbiditeit/polyfarmacie, psychosociale omstandigheden, complicaties en gewenste kwaliteit van leven. Hierbij geldt wel een richtlijn : bij een BMI <30 kg/m² wordt gekozen voor de DPP4-remmer en bij BMI 30-35 kg/m² voor de DPP4-remmer of de GLP-1 receptoragonist. Bij BMI ≥35 kg/m² wordt gekozen voor een GLP-1 receptoragonist.
• Metforminewordt nu ook voorgeschreven bij een verminderde nierfunctie.

Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van diabetes type 2. Het nastreven van een betere leefstijl vormt daarom de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop.Besteed bij elk consult, en ook voorafgaand aan de overgang naar een volgende stap, aandacht aan het belang van een gezonde leefstijl en bespreek eventuele belemmeringen om de geïndiceerde interventies toe te passen en juist gebruik van de medicatie.

Een gezonde leefstijl betekent:

1. Kwalitatief hoogwaardig dieet (AlternativeHealthyEating Index)

2. Niet roken

3. Matig tot forse lichamelijk inspanning (≥150 min/week)

4. Matig alcohol gebruik (5-15 g/dag voor vrouwen en 5-30 g/dag

voor mannen)

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit de volgende aandachtspunten:

• Geef een voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding. Dit betekent vooral minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), en weinig alcohol.
• Er is geen consensus in de literatuur over de wenselijkheid van ofwel een dieet met relatief meer koolhydraten en minder vet (High Carb, Low Fat), of juist minder koolhydraten en relatief meer vet (Low Carb, High Fat)
• Gebruik van (extra) omega-3-vetzuren, vitamine D, vitamine E, zink, vanadium, chroom of kaneel wordt niet aangeraden.

Diëtist

Verwijs de patiënt voor advies en begeleiding naar een diëtist. De diëtist werkt samen met de patiënt de doelstellingen verder uit. Aandachtspunten zijn gericht op afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie en het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van de patiënt. Bij patiënten met een BMI > 25 kg/m2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken. Bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Soms is het zinvol een patiënt naar een psycholoog te verwijzen om het eetgedrag in gunstige zin te beïnvloeden.

De NIV-richtlijn diabetes type 2

Door deelname van Kirsten Berk als diëtist aan de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld, heeft voeding een belangrijke plek in de richtlijn gekregen. De NIV staat voor Nederlandse Internisten Vereniging. Zo staat er in de richtlijn: Allereerst is het aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen. Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan worden uitgesteld (zie hiervoor de NDFvoedingsrichtlijn diabetes).[AD2] 

Medicatie

De medicamenteuze behandeling bestaat uit:

• HbA1c >15 mmol/mol te hoog: kies voor insuline (GLP-1/DPP-4/SGLT-2 bij BMI>30). Evalueer na 6 maanden of er >5 mmol/mol daling HbA1c is.
• Viermaal daags insuline en slechte regulatie? Intensiveer de insulinetherapie. Voeg alleen nieuwe middelen toe indien HbA1c >10 mmol/mol te hoog en intensiveren van insuline niet mogelijk is.

Verwijzing naar 1^e lijnBij doorverwijzing naar een diëtist vanuit de tweedelijns:

Verwijs patiënt naar een diëtist gespecialiseerd in diabetes, wanneer er sprake is van onder andere:

▪ mogelijke problemen op het gebied van voeding in relatie tot diabetesregulatie of -medicatie;

▪ een specifieke voedingsgerelateerde hulpvraag;

▪ instelling op een basaal-bolusschema voor uitleg over de relatie tussen koolhydraatinname en insulinedosering;

▪ de aanwezigheid van complicaties waarbij voeding een onderdeel vormt van de behandeling (onder andere chronische nierinsufficiëntie, gastroparese).

Elementen bij diabeteseducatie omvatten gezond eten, actief zijn, monitoring, het innemen van medicijnen, het oplossen van problemen, het verminderen van risico’s, en adequate coping. In de Nederlandse praktijk hebben zowel de diabetesverpleegkundige als de diëtist een rol bij educatie van personen met type 2 diabetes.

Samenwerking

Kirsten pleit ervoor om met de richtlijnen in de hand contact op te nemen met huisartsen en internisten.Bespreek inhoud van je dieetbehandeling aan de hand van de NHG standaard/NIV richtlijn aangevuld met de NDF voedingsrichtlijn bij diabetes.