door Marjolijn Hut en Majorie Former
De reacties na afloop van de DCN Academy waren eensluidend: het was weer een leerzame, inspirerende en gezellige dag.
Een ding werd wel duidelijk: we weten veel over het metabolisme van het menselijk lichaam, maar nog lang niet alles. Daarentegen zijn de oneliners in de media vaak heel stellig.
Zoals altijd opende Willy de academie op een verrassende manier, dit keer met een doordenkertje over hoe een communicatieprobleem kan ontstaan tussen diëtist en cliënt.
Zij liet een plaatje zien van een krukas uit een automotor en vroeg de zaal wat dit was. Het grote merendeel van de mensen wist dat het iets in de motor was, maar wat? Toch zullen er maar weinig mensen zijn die bij de mededeling dat de krukas gerepareerd is, vragen wat dat nu precies is of wat er kapot aan was.
Het is goed om je te realiseren, dat dit ook bij onze cliënten gebeurt. Bij eiwitten of koolhydraten hebben wij gelijk een plaatje in ons hoofd wat het is, waarom het belangrijk is en hoeveel je ervan nodig hebt. Echter kan de opmerking “u heeft een tekort aan eiwit” bij onze cliënt het idee geven dat deze veel eieren moet gaan eten! Daarom is het zo belangrijk om altijd te checken welke ideeën de cliënt heeft. Deze zullen meestal niet overeenkomen met de kennis die wij zelf hebben of veel te kort door de bocht zijn. In gesprek blijven en samen de nuance zoeken is belangrijk.
En daar ging het deze academie over, de nuance zoeken. Eerst door Prof. Renger Witkamp over de stromingen binnen de wetenschap die het ontstaan van obesitas onderzoeken, daarna Dr. Kirsten Berk over of het omkeren van DM2 eigenlijk wel mogelijk is. Vervolgens Dr. Wilrike Pasman over de verschillende subtypes van cliënten met DM 2en als laatste Dr. Elles van der Louw over het ketogeen dieet. Allemaal deskundigen die de nuance aangaven op hun terrein.
We denken veel over obesitas te weten, maar dat is niet zo. Het zijn vooral de niet-wetenschappers die menen te weten hoe het precies zit. Obesitas is een complex probleem.
Terwijl de consumptie van toegevoegde suiker in Nederland met 4 kg per persoon per jaar is afgenomen is de prevalentie van obesitas gestegen. Het gaat om de bronnen van suikers. Gezoete frisdranken en vruchtensappen verhogen het risico op diabetes type 2. Insulineresistentie kan deel zijn van het probleem. Wetenschappers denken hier verschillend over: gaat het alleen om insuline of om opslag van vet rondom te organen wat inflammatie veroorzaakt?
Renger raadt aan om een video op Youtube te bekijken waarin de discussie over obesitas centraal staat: https://www.youtube.com/watch?v=A9FxAZUwdjw&t=16s
Een recente muisstudie laat zien dat suikers in een westers dieet pro-inflammatoir zijn door beïnvloeding van het microbioom.
Fysieke inspanning beschermt ons tegen nadelige effecten van een hoge fructose-inname.
Bij het ‘sick-person-syndrome’ speelt afname van fysieke activiteit mee en een negatief zelfbeeld, waardoor een andere sensoriek en motivatie voor eetgedrag ontstaat.
Chronobiologie en slaapkwaliteit zijn van invloed. Licht beïnvloedt de stofwisseling.
Bij gezonde mensen hebben het metabolisme en het functioneren van de mitochondriën een 24-uurs ritme. Een verstoring van dag- en nachtritme kan bijdragen aan het ontstaan van insulineresistentie. Intermittent fasting kan voordelen hebben bij insulineresistentie en DM2. Het beperken van de voedselinname tot ~ 10 uur/etmaal heeft gunstige effecten. Inspanning in de middag/avond verbetert het metabolisme meer dan inspanning in de ochtend.
De glycemische respons verschilt sterk per individu en per product. Het is belangrijk om in de advisering bij glucosemetingen hiermee rekening te houden. Insuline en glucose meten geeft meer informatie.
Conclusies en aanbevelingen van Renger zijn:
Dr. Kirsten Berk, senior onderzoeker inwendige geneeskundige Erasmus MC, ging dieper in op de term “omkeren” bij diabetes type2 (DM2). Is dit wel de goede term en wat is omkeren dan? En is dit bij elke patiënt haalbaar?
Omkeren van DM2 betekent dat er geen medicatie meer nodig bij een goed HbA1c. Een logisch gevolg hiervan is, dat een patiënt hiervoor nog wel zelf genoeg insuline moet kunnen aanmaken (C-peptide >2 nmol/l). Als dat het geval is, kan door gewichtsverlies en verbetering van leefstijl een “omkeer” worden gemaakt. Hierbij geldt hoe meer gewichtsverlies, hoe meer verbetering van de DM2.
Echter stelde Kirsten hierbij de kritische vraag of DM2 volledig om te keren valt, ook al lijken de bloedwaarden keurig en is de medicatie niet meer nodig. Want zodra mensen in hun oude gedrag terugvallen, blijkt de gevoeligheid nog aanwezig en zal de DM2 terugkeren. Een gezonde leefstijl zal dus levenslang volgehouden moeten worden.
Welk dieet geeft nu de beste resultaten bij het omkeren van DM2? Hierover zijn de meningen op internet sterk verdeeld en vaak is er ook weinig nuance te vinden. Kirsten Berk heeft daarom gekeken welke wetenschappelijke onderbouwing te vinden is. Hierbij zijn vier bekende diëten vergeleken op hun invloed op het omkeren van DM2 en of op langere termijn het resultaat gehandhaafd bleef.
- ‘Keer diabetes om’ van Voeding Leeft
- Koolhydraatbeperkt/ketogeen dieet
- VLCD met maaltijdvervangers (400-800 kcal per dag)
- Mediterraan dieet met energiebeperking.
De twee laatste blijken het meest effectief voor het omkeren van DM2 op de langere termijn. Bij alle diëten bleek een goede begeleiding of opbouw belangrijk om terugval te voorkomen.
Het afbouwen van diabetesmedicatie is belangrijk om hypo’s te voorkomen. Huisartsen en POH’s lijken huiverig om medicatie te verminderen als de glucosewaarden nog verhoogd. Wat hogere waarden gedurende enkele weken zijn acceptabel en wegen in ieder geval niet op tegen het risico van een ernstige hypo.
Een ander aandachtspunt is, dat de bloeddruk verbetert bij gewichtsverlies. Als diuretica niet op tijd worden afgebouwd, kan juist een lage bloeddruk en hyponatremie ontstaan. De duizeligheid en uitdroging die hierdoor kunnen ontstaan, worden vaak aangezien als horend bij het afvallen vanwege de lagere calorie-intake. Het is belangrijk om hierop alert te zijn en bespreek dit als diëtist met de behandelend arts/POH.
Een update van de “Handleiding demedicaliseren bij diabetes mellitus type 2”, komt binnenkort uit. https://www.diabetes2.nl/kennis/handleiding-medicatie-afbouw/?cli_action=1
Verder werd gekeken naar welke diëten een positieve invloed hadden bij de preventie van DM2 in de pre-diabetes fase. Wederom bleek een mediterraan dieet met energiebeperking goede resultaten te geven. Maar ook een vetbeperkt dieet liet een duidelijke verlaging zien in het aantal patiënten die uiteindelijke DM2 ontwikkelde.
De richtlijn goede voeding gaf goede resultaten qua preventie van DM2 mits de eiwitbronnen voornamelijk plantaardig waren.
Wat verder opviel was, dat bij de preventie van DM2 een leefstijlinterventie gericht op voeding, beweging en andere leefstijlfactoren waarbij 7% gewichtsverlies verkregen werd, na 4 jaar tot gevolg had dat er 58% minder mensen DM2 hadden gekregen.
Connie Hoek heeft meegewerkt aan de update van de “Handleiding demedicaliseren bij diabetes mellitus type 2”en gaf een korte toelichting.
Wilrike is onderzoeker humane studies bij TNO. TNO doet onderzoek naar insulineresistentie in spieren, lever en pancreas om verschillende typen DM2 te kunnen onderscheiden. Hiervoor wordt de OGTT gebruikt: inname van 75 gram suiker in 200 ml water, op nuchtere maag. Voor de werking van de pancreas wordt gekeken naar de verandering van de glucose en insuline binnen 30 minuten na inname, voor de lever naar de concentraties van glucose en insuline in nuchtere condities, en voor de spieren naar de daling van glucose vanaf de maximale waarde gedeeld door de gemiddelde insulineconcentraties in het laatste uur van de test.Sommige mensen met ernstige DM2 kunnen een normale nuchtere insulineconcentratie hebben (< 8 mE/l). Dit kunnen non-responders op leefstijltherapie zijn en zij zouden insulinemedicatie moeten krijgen, maar als de insulinegevoeligheid in organen zou verbeteren, zou het toch mogelijk worden om glucose effectief op te nemen in de cel. Er zijn formules om te bepalen of er sprake van insulineresistentie is door te weinig productie van insuline door de pancreas, in de lever of in de spieren. Op basis van deze formules worden patiënten in verschillende groepen ingedeeld die verschillende leefstijladviezen krijgen. In de lever: VLCD om snel af te vallen, in de spieren vooral fysieke training en combinaties van beide interventies.
Wilrike besprak drie studies van TNO die met de subtyperingstool zijn uitgevoerd.
Probestudie: retrospectief, 120 deelnemers. Alle deelnemers ondergingen dezelfde leefstijlinterventie voor 3 maanden en werden ad random ingedeeld in de placebo of interventiegroep. De interventiegroep kreeg een eiwitrijke drank en gecombineerd leefstijladvies. Uit de resultaten bleek dat de diabetes eindpunten niet verschilden, maar dat de testgroep meer spiermassa kreeg en de spierinsulineresistentie verbeterde. Het heeft dus zin om van tevoren uit te zoeken of een patiënt insulineresistentie in de spieren heeft.
Hillegomstudie: bij huisartsenpraktijken, 60 patiënten met DM2 en 60 controle patiënten kregen 13 weken een leefstijlinterventie (dieet en beweging). In de interventiegroep trad meer gewichtsverlies op (10 kg). In 13 weken kreeg 32% het label ‘gezond’ of hadden nog in 1 orgaan insulineresistentie. Na 1 en 2 jaar waren de voordelen van de leefstijlinterventie nog aanwezig. Flink afvallen helpt dus. Als de werking van de pancreas ver achteruit is gegaan en er te weinig insuline wordt geproduceerd, blijft een gezonde leefstijl nog steeds nuttig, maar zal de DM2 niet meer in remissie kunnen en is op den duur waarschijnlijk insuline nodig.
Stevenshof pilot: 15 patiënten met DM2 die gemiddeld 13,4 jaar diabetes hadden kregen 6 maanden leefstijlinterventie op basis van diabetestypering (OGTT). Er werden 8 verschillende leefstijlinterventies aangeboden. Het HbA1c gehalte daalde, nuchter glucose daalde en insulineresistentie daalde. De diabetesmedicatie was na 6 maanden afgenomen of stopgezet bij alle deelnemers.
Subtypering maakt een gerichte dieetbehandeling mogelijk. Hoe persoonlijker de adviezen, hoe gemakkelijker patiënten zich daaraan houden. Het effect van de leefstijlinterventie kan beïnvloed worden door de diagnoseduur van de diabetes. Diabetes remissie/omkering is mogelijk, maar is afhankelijk van de verslechtering van de pancreasfunctie. Ook voor patiënten die in remissie komen blijft een levenslange verbeterde leefstijl van belang.
Als laatste kwam Dr. Elles van der Louw aan het woord. Als expert op het gebied van het ketogeen dieet kwam zij terug op haar presentaties op eerdere DCN-Academies. Hieruit was gebleken dat er behoefte is aan scholing.
Er is steeds meer belangstelling voor het ketogeen dieet als mogelijke behandeling van diverse medische aandoeningen. De evidence neemt toe, maar loopt achter op de vraag vanuit de patiënt in de praktijk. Wat kunnen we er mee als diëtist? We moeten er zeker wat mee. De diëtist is de meest aangewezen professional om in ‘the lead’ te zijn. Het begint bij kennis om die behandelrol te kunnen waarmaken. Kennis om de patiënt goed voor te kunnen lichten over voor- en nadelen en over onzekerheden.
Als diëtisten moeten we goed op de hoogte zijn van de wetenschap. We moeten voorkomen dat het ketogeen dieet ingezet wordt als een holy grail, voor allerlei aandoeningen waar nog geen goede behandelingen voor zijn. Er komen steeds meer goede onderzoeken, maar het blijft van belang kritisch te kijken naar de opzet en uitvoering van het onderzoek bij de interpretatie van de uitkomsten en de vertaling naar de praktijk. Zijn effecten echt toe te schrijven aan de metabole switch door ketose? Of zijn effecten toe te schrijven aan het feit dat een patiënt gezonder is gaan eten, is afgevallen?
Het Erasmus MC en de DCN hebben hierop het initiatief genomen om scholing op gebied van ketogeen dieet te ontwikkelen. De scholing omvat een gedeelte E-learning en meerdere webinars. Aan de orde komen o.a. metabolisme, indicaties, evidence, beslisboom, praktische handvatten voor de uitvoering, meten ketose.
